市人民政府办公厅转发市人力资源和社会保障局关于完善我市城镇基本医疗保险制度意见的通知

各区人民政府，市人民政府各部门：
《市人力资源和社会保障局关于完善我市城镇基本医疗保险制度的意见》已报经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

                              二〇一〇年九月十五日

市人力资源和社会保障局关于完善我市城镇基本医疗保险制度的意见

市人民政府：
为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度（含城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，下同），提高城镇基本医疗保险待遇水平，按照《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（国办函[2010]67号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发[2009]162号）和《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发[2009]163号）要求，结合我市实际，现就完善我市城镇基本医疗保险制度提出如下意见：
一、巩固提高城镇基本医疗保险覆盖率
（一）城镇基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上
继续扩大城镇基本医疗保险覆盖面，参保覆盖率稳定在95%以上。重点抓好中小企业职工、灵活就业人员、农民工、低保对象、重度残疾人、大中小学生和学龄前儿童的参保工作。
坚持统筹兼顾和可持续发展的原则，保证城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度和城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的有序衔接和政策平衡，促进城镇基本医疗保险制度与其他医疗保障制度的协调发展。根据经济社会发展水平，合理确定筹资标准和待遇水平，增强城镇基本医疗保险制度的吸引力，保证参保覆盖率维持在较高水平。
（二）妥善解决困难企业退休人员参保问题
用好中央财政补助资金，2010年内将符合中央财政补助政策的政策性关闭破产和依法破产国有企业的退休人员全部纳入职工医保范围；继续落实《市人民政府办公厅转发市劳动社保局等部门关于武汉市市属国有困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（武政办［2006］111号）和《市人民政府办公厅转发市国资委等部门关于武汉市市属城镇集体困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（武政办［2008］182号）精神，将符合条件的市、区属国有、集体困难企业的退休人员纳入参保范围；落实省人民政府有关要求，通过现有政策途径，多渠道筹资，妥善解决其他困难企业职工和退休人员参保问题。
（三）不断完善多层次的城镇基本医疗保险制度
按照建立广覆盖、保基本、多层次、可持续的城镇基本医疗保险体系的要求，逐步建立可选择筹资和待遇标准的城镇基本医疗保险制度。参保人员可根据就业状况、经济承受能力和医疗保险需求选择参加不同类别的城镇基本医疗保险制度。
（四）逐步建立城镇基本医疗保险缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制
努力创造条件，鼓励城镇职工和居民积极参保并按时足额缴纳城镇基本医疗保险费。在政府相关部门和社会各界的支持与配合下，通过城镇基本医疗保险参保登记系统、城镇基本医疗保险结算系统和定点医疗机构医疗费用结算系统的功能升级和网络连接，以及城镇基本医疗保险管理服务水平和经办能力的不断提高，逐步实现城镇基本医疗保险缴费年限与待遇水平挂钩，满足城镇不同人群的参保需要。
二、提高城镇基本医疗保险待遇水平
（一）探索职工医保和居民医保门诊统筹，提高居民医保门诊报销水平
一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，300元及以下的费用，居民医保基金支付30%；300元以上的费用，由个人自理。
按照省人民政府要求，积极创造条件探索开展职工医保门诊统筹。
（二）提高居民医保基金对参保居民住院医疗费用的支付比例
居民医保基金对参保居民在起付标准以上、年度最高支付限额以下的住院医疗费用的支付比例调整为：在三级医疗机构住院由50%提高到60%；在二级医疗机构住院由65%提高到70%。在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的支付比例不变，仍为80%。
（三）规范城镇基本医疗保险支付范围，提高政策范围内综合报销比例
除国家和省规定不予报销和应当由第三方负担以外的医疗费用，纳入城镇基本医疗保险支付范围。通过强化日常监管等措施，逐步提高城镇基本医疗保险管理服务水平，使我市职工医保和居民医保住院医疗费用政策范围内综合报销比例分别达到75%和60%以上。
（四）提高城镇基本医疗保险年度最高支付限额，做好城镇基本医疗保险和大额医疗保险的待遇衔接
将职工医保年度最高支付限额从10万元提高到20万元。将居民医保年度最高支付限额从10万元提高到11万元。
在一个保险年度内，参保职工住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症（慢性）疾病，符合职工医保规定的医疗费用在10万元以上、20万元及以下的部分，由城镇职工大额医疗保险基金和参保人员按现行的城镇职工大额医疗保险政策规定分担。
职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过20万元的，继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。
（五）将居民生育医疗费用纳入居民医保报销范围
参保居民符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行本意见第二条第（一）项的规定。
参保居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用，由居民医保基金最高按700元/次的标准支付。
（六）对残疾人实行政策倾斜
针对残疾人特殊需求，将符合国家和省城镇基本医疗保险有关规定的残疾人医疗康复项目纳入我市城镇基本医疗保险报销范围。
参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院，不设起付标准。
参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院医疗费用，其城镇基本医疗保险统筹基金支付比例在现行政策基础上提高2%。
享受低保待遇的残疾人身份，由市民政局配合市残联负责认定，并由市残联按月向市人力资源和社会保障部门提供名单。
三、提高城镇基本医疗保险管理服务能力
（一）规范城镇基本医疗保险服务管理
完善参保、登记、核定、缴费业务的服务流程，优化转诊、异地安置、门诊重症（慢性）疾病等各项业务办理程序。
进一步加强定点医疗机构和定点零售药店的管理，促进上述“两定”单位严格执行医保政策，为参保人员提供质优价廉的服务。
（二）不断完善城镇基本医疗保险结算办法
根据城镇基本医疗保险政策调整情况和运行实际，调整定点医疗机构医疗费用结算标准。进一步研究城镇基本医疗保险按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。从卫生部颁布的112种病种中选择30种临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。
（三）严格执行国家和省关于药品目录的政策
按照国家和省要求，严格执行《关于印发<湖北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）>的通知》（鄂人社发[2010]44号）。配合做好基本药物制度实施工作，将基本药物纳入城镇基本医疗保险范围，执行甲类药品报销政策。
（四）做好城镇基本医疗保险“一卡通”和市级统筹工作
大力推广就医“一卡通”等方式，确保我市城区职工医保、居民医保实现医疗费用即时结算。在此基础上，逐步统一全市城镇基本医疗保险政策，整合城镇基本医疗保险信息资源，规范经办管理流程，到2011年底之前基本实现城镇基本医疗保险市级统筹。
（五）做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续和异地就医工作
按照国家和省有关基本医疗保险关系转移接续和异地就医政策，做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续工作，开展以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。
（六）加强城镇基本医疗保险管理信息系统建设
依托我市金保工程，不断完善城镇基本医疗保险基础数据库，促进全市城镇基本医疗保险信息网尽快开通自动查询、缴费、结算、分析、监控等功能。加快12333社保信息咨询服务台建设，及时为广大参保人员提供政策咨询和信息查询。
（七）探索建立医疗费用谈判机制
逐步实行医保管理部门代表参保人员与医药服务提供方进行谈判制度，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用，强化医药服务提供方制约机制和竞争机制，更好地维护参保人员的利益。
以上意见如无不妥，请予批转执行。

武汉市人力资源和社会保障局
二〇一〇年九月六日